Первого врача по косоглазию как и любой первый опыт сложно оценить объективно в моменте. Когда лечишь косоглазие уже 4 года, тогда конечно становишься уже "ценителем" и думаешь, можешь многое сказать про врача почти сходу.

Первый прием у Мосина ничем не оттолкнул меня. А лучше бы чтобы оттолкнул. Тогда бы был шанс, что следующие четыре года лечения бы не понадобились. Косоглазие аккомодационное – очки с полной коррекцией – ровные глаза – бинго и выход из игры! Так могло бы быть с диагнозом дочки, но так не вышло. А как вышло и чем закончилось, читайте дальше нашу историю. В этом посте будет много выписок, для тех кому интересно также как мне разобраться, была ли у врача какая-то логика (спойлер: логику лично мне найти мне не удалось).

Что сказал на первом приеме:

– Причина косоглазия – высокая дальнозоркость (гиперметропия) вследствие короткого глазного яблока. Позже после измерения глаз через полгода поставил диагноз нанофтальм (глаза меньше нормы)

– Нужны очки и после месяца ношения очков будет видно нужна ли операция, но скорее всего нужна. Косоглазие монолательное (то есть косит один глаз), неаккомодационное (?), то есть на первом приеме он предположил, что очки не уберут угол косоглазия. Но через месяц поставил аккомодационное косоглазие, так как очки сработали и вопрос про операцию ушел на время из повестки.

– "Косоглазие – это не только глаза, но и мозг". Эту фразу я сразу не поняла, но буду вспоминать все эти годы

– Сказал, что это наследственность и я не виновата, очень спокойно сказал, и еще что-то про Бога добавил. За это я ему очень благодарна. Ну и в целом Илья Михайлович никогда не говорил того, что вызывало бы чувство вины, возможно поэтому в том числе я оставалась. Мне было спокойно. Со следующим ребенком рекомендовал придти на осмотр в шесть месяцев и надеть очки при необходимости. Если бы Полина надела очки вовремя, косоглазия бы не было.

Про день сурка

Было что-то успокаивающее в том, чтобы ходить к И.М.Мосину в Тушинскую больницу раз в три месяца почти два года на фоне ковидного безумия. Ставить будильник в день, когда открывается запись на прием, дозваниваться первой, выбирать удобный день и самое раннее время. Со временем записываться стало все легче и легче, а сейчас говорят, что никакого ажиотажа нет, оставлю этот момент без комментариев.

Приемы проходили всегда одинаково. Илья Михайлович всегда приходил как минимум на час позже начала первого приема. Обычно не смотрел ребенка без закапанных глаз. Вроде бы посмотрел на узкий зрачок первый прием (но это не точно) и посмотрел последний прием и то после просьбы медсестры. Медсестра проверяла зрение по таблице с картинками и никогда на кольцах/оптотипах с буквой Ш или оптотипах буквах. Если ребенок называл правильно 2 картинки с одной строчки, эта строчка засчитывалась.

Дальше медсестра быстро делала один единственный тест на бинокулярность – четырехточечный тест Уорса, только базовый вариант на даль. Других тестов на бинокулярность я никогда там не видела и не знала что они существуют. Также я не знала, что бинокулярность может быть только на близком расстоянии (через годы я общалась с многими родителями с похожими случаями на наш у детей, у многих из них была бинокулярность на близком расстоянии), также уйдя от Мосина, я узнала, что у дочки все таки была неустойчивая бинокулярность в то время.

Также я понятия не имела, что такое одновременное зрение (5 фигур), которое при проверке медсестрой было у дочки почти сразу после того, как надели очки. Я прочитала что оно отличается от бинокулярного, и спросила: "Как она видит? У нее что двоит?". Медсестра ответила: "Нет, она одним глазом она видит одну часть зрительного поля, другим другую".

После проверки зрения и бинокулярности медсестра закапывала глаза и отправляла погулять на 30 минут. Дальше ожидание и мы попадали к профессору на те самые 5 минут, ради которых видимо мы к нему и пришли. Иногда я затаив дыхание что-то спрашивала, но в целом скорость и формат осмотра не предполагали, что есть место каким-то вопросам. Он измерял угол косоглазия только по Гиршбергу, рефракцию на широкий зрачок каждый прием линейкой и на авторефрактометре и каждый раз раз говорил, что надо поменять очки. Насколько я помню, очки нам не менял только один раз (или все таки поменял). Прием на тот момент стоил 7500 рублей, дальше он говорил: "Будем менять рецепт, идите оплачивайте и приносите квитанцию". Я тащилась вниз в кассу, стояла иногда очередь повторно и оплачивала еще 1400 каждый раз. Дальше еще пару минут с профессором, когда он формировал актуальную выписку, где ничего обычно не менялось кроме нового рецепта очков и даты.

По ночам я уже читала про ковид, изучала схемы лечения, координировала лечение и госпитализацию родственников, а тема косоглазия меня совсем не волновала, ведь там все было под контролем. Я была молодец, ведь я выбрала профессора, исправно приходила и заказывала новые очки. Как потом оказалось, очки были мягко скажем не очень и по рецепту и по качеству.

Что это было? И что все это значит?

Бесконечная смена рецептов очков каждые три месяца мне не встречалась ни в теории ни в практике с другими врачами.

Исходя из того, что читала еще по теме, могу предположить, что у Ильи Михайловича была идея повлиять таким способом на рефрактогенез, чтобы глаз рос и плюс уменьшался. Дети рождаются дальнозоркими (примерно +2.5/+5), а дальше глазное яблоко может вырасти и ребенок обрести нормальную рефракцию. Многие врачи до сих пор дают недостаточную коррекцию очками как детям без косоглазия, так и даже с косоглазием.

Но также я прочитала, что не стоит ждать рефрактогенеза при высокой дальнозоркости больше 4-5 диоптрий. Выявленная рефракция моей дочки все эти годы только увеличивалась. А глаз по значениям вырост на какие-то крохи. Так что даже если Илья Михайлович держал в голове рефрактогенез, проводя все эти манипуляции с уменьшением очков, он явно был не в курсе исследования, что эта тактика не действует для детей с высокой дальнозоркостью.

При этом врачи, которых я встречала дальше и к которым гораздо больше доверия, отмечали что максимальная острота зрения достигается при полной очковой коррекции, которая дает четкое изображение на сетчатке глаза. А высокая острота зрения способствует развитию бинокулярного зрения. При сходящемся аккомодационном косоглазии важна полная коррекция всей выявленной дальнозоркости (Вадим Бондарь о гиперметропии, Руководство для врачей по лечению косоглазия)

Очки Ильи Михайловича были изначально недостаточными, постоянно менялись и в конце были значительно недостаточными. В последней выписке после обнаружения угла косоглазия 7 градусов по Гиршбергу он вместо того, чтобы увеличить очки до полной коррекции, как велит, например, свежее руководство по лечению косоглазия, и реализовать наверно последний шанс на то, что косоглазие будет аккомодационным, Илья Михайлович очки уменьшает. Сейчас я считаю это вредительством и не понимаю, как это сочетается с тем, что он впервые назначил упражнения на слияние. То есть он понимал, что после уменьшения очков угол косоглазия может увеличиться еще (что ему было бы выгодно для операции), при этом выписал упражнения на слияние, которые ребенок должен был делать на косом положении глаз, тем самым закрепляя это положение.

– По данным Н.В. Ринской глаз привыкает к очковой коррекции за 6-8 недель (правда у нее речь идет о полной коррекции). Меняя очки как только глаз к ним привык, я также не понимаю, чего добивался профессор. Я встречала с тех пор достаточное количество его пациентов с разными диагнозами, но он всегда менял очки каждые три месяца, и даже если это совсем незначительные цилиндры без сферы, он гонял цифры туда сюда. Также все встреченные мной пациенты И.М. имели очки с неполной коррекцией с разным уровнем трагичности историй.

В определенный момент на недостаточных очках, как я узнала потом это часто бывает, один глаз начал набирать зрение до 0.9, а другой стал 0.6, то есть возникла разница между глазами и вероятно один глаз стал фиксирующим глазом, а на другом стала развиваться эксцентричная фиксация (об этом в следующих постах). Я помню И.М. это не понравилось. Он поменял очки, увеличил время окклюзии. И оба глаза стали видеть одинаково 0.8 и 0.8 и на последних слабых очках, когда мы пришли дальше к Ринской Н.В уже было 0.5 и 0.6 и эксцентричная фиксация обоих глаз.

Фиксацию глаз при этом И.М. не смотрел никак ни вручную, ни отправлял на обследования.

– Самое поразительное во всем лечении для меня – это то, что его совсем не интересовало взаимодействие глаз, бинокулярность и ретинокортикальные связи.

Всего один тест на бинокулярность и только на даль, и то проводимый медсестрой.

Угол косоглазия по Гиршбергу – как единственный и субъективный способ увидеть угол косоглазия мне теперь кажется не достаточным.

После И. М. Мосина я попала к оптометристу Ринской Н.В и офтальмологу-хирургу Чудину А.В, работающим по мировым практикам. Привычным стало измерение динамического угла косоглазия c c помощью cover test в призменных диоприях и на даль и близь, а также измерение скрытого косоглазия (фории).

Другие же врачи (Эрастов П.Н, Скрипец П.П, Вуккерт А.Ю) также измеряющие косоглазие в градусах по Гиршбергу, вдобавок смотрели углы с перекрытием глаз (как кавер тест), исследование ретино-кортикальной cвязи (синаптофор, засветы по Чермаку). И никогда это не был только один тест на бинокулярность, как минимум несколько тестов и на даль и близь.

Я думаю, на недостаточных и плохо сделанных очках в течение двух лет, возможно угол косоглазия возник не внезапно, и его можно было поймать проводя качественные осмотры (но скорее даже не допустить).

Смутно вспоминаю, что где-то в середине пути И.М. во время пятиминутного осмотра спросил: "А как вам кажется, у нее глаза ровно стоят?". Я удивилась этому вопросу, но выводов не сделала. Мне казалось, что глаза стоят ровно.

– Меняя очки слишком часто, я заказывала дешевые варианты линз, не знала, что нужна разметка центров зрачков. И.М. ни разу не проверял наши очки и не комментировал что оправа съехала и сидит неправильно. Обо всех этих ньюансах и как важно, особенно при астигматизме, делать разметку зрачков, я узнала уже потом. Как оказалось, в одних из очков дочки, центры линз были смещены на 1.5 см относительно зрачков.


Пост получился насыщенным информацией и выписками, но этот этап мне совсем не хочется растягивать на несколько постов. Буду рада вашим откликам и вопросам к посту в обсуждении в телеграмм или на почту. Многие понятия из поста и тесты я буду рассматривать дальше подробнее.